18 ژوئن 2024- دیابت نوع 2 (T2D) شایع ترین شکل دیابت است که بیش از 90 درصد از کل موارد این بیماری را در سراسر جهان شامل می شود. شیوع T2D در سطح جهانی در حال افزایش است که عمدتاً به دلیل عوامل رفتاری و اجتماعی مرتبط با چاقی، رژیم غذایی و فعالیت بدنی است. فدراسیون بین المللی دیابت، در گزارش سال 2021 خود تخمین زد که 537 میلیون بزرگسال بین سنین 20 تا 79 سال در سراسر جهان به دیابت مبتلا شده اند. این سازمان پیش بینی کرده است که تا سال 2030 تعداد مبتلایان به این بیماری به 643 میلیون نفر و تا سال 2045 به 743 میلیون نفر افزایش یابد.

اهداف اصلی درمانی برای بیماران مبتلا به T2D شامل کنترل کافی قند خون و پیشگیری اولیه و ثانویه از بیماری های قلبی عروقی آترواسکلروتیک و بیماری کلیوی است که تقریباً علت نیمی از مرگ و میرهای بزرگسالان مبتلا بهT2D را تشکیل می دهند. علیرغم گزینه‌های درمانی متعدد موجود، 16 درصد از بزرگسالان مبتلا بهT2D ، کنترل قند خون خوبی ندارند، از جمله سطوح A1c بیش از 9 درصد، با وجود این که کنترل قند خون تمرکز اصلی دستورالعمل‌های سال 2017 کالج پزشکان آمریکا(ACP)  بوده است.

بنابراین، کالج پزشکان آمریکا با در نظر گرفتن شواهد جدید در مورد اثربخشی و مضرات درمان های دارویی جدید در بزرگسالان مبتلا به T2D با هدف کاهش خطر مرگ و میر ناشی از همه علل، عوارض قلبی عروقی و پیشرفت بیماری مزمن کلیوی(CKD)  در این بیماران ضروری تشخیص داد که دستورالعمل های قبلی خود را به روزرسانی کند.

داروهای جدید

درمان‌های دارویی که کالج پزشکان آمریکا هنگام به‌روزرسانی دستورالعمل‌های خود در نظر گرفت شامل آگونیست‌های گیرنده پپتید 1 شبه گلوکاگون GLP-1) به عنوان مثال، دولاگلوتید، اگزناتید، لیراگلوتید، لیکسی‌سناتید و سماگلوتید)، آگونیست گیرنده GLP-1 و آگونیست گیرنده پلی پپتیدی انسولینوتروپیک وابسته به گلوکز( تیرزپاتید)، مهارکننده‌های کوترانسپورتر 2 سدیم-گلوکز(SGLT-2  به عنوان مثال کاناگلیفلوزین، داپاگلیفلوزین، امپاگلیفلوزین، و ارتوگلیفلوزین)، مهارکننده های دی‌پپتیدیل پپتیداز 4(DPP-4، به عنوان مثال  alogliptin، linagliptin، ساکساگلیپتین و سیتاگلیپتین) و انسولین های طولانی اثر (انسولین گلارژین و انسولین دگلودک) بود.

توصیه ها

کالج پزشکان آمریکا توصیه می کند که یک مهارکننده SGLT-2 یا یک آگونیست GLP-1 به متفورمین و تغییرات سبک زندگی در بزرگسالان مبتلا به T2D که کنترل کافی بر قند خون خود ندارند (توصیه قوی، قطعیت شواهد بالا) اضافه شود. این سند توصیه می کند که از یک مهارکننده SGLT-2 برای کاهش خطر مرگ و میر ناشی از همه علل، حوادث ماژور نامطلوب قلبی عروقی(MACE)، پیشرفتCKD  و بستری شدن در بیمارستان ناشی از نارسایی احتقانی قلب استفاده شود. همچنین از آگونیستGLP-1  برای کاهش خطر مرگ و میر ناشی از همه علل،MACE  و سکته مغزی استفاده گردد.

مهارکننده های SGLT-2 و آگونیست های GLP-1 تنها درمان های دارویی جدیدتر برای T2D هستند که نسبت به دارونما یا مراقبت های معمول، مرگ و میر ناشی از همه علل را کاهش داده اند. در مقایسه ی غیرمستقیم، مهارکننده‌های SGLT-2 احتمالاً خطر بستری شدن در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی را کاهش می‌دهند، در حالی که آگونیست‌های GLP-1 احتمالاً خطر سکته را کاهش می‌دهند.

هیچ یک از این دو گروه‌های دارویی باعث هیپوگلایسمی شدید نمی‌شوند، اما هر دو با مضرات مختلفی همراه هستند، همانطور که در "هشدارهای خاص" گزارش شده است. هر دو دسته ی این داروها منجر به کاهش وزن می شوند.

در مقایسه با انسولین های طولانی الاثر، مهارکننده های SGLT-2 می توانند مرگ و میر ناشی از همه علل را کاهش دهند و آگونیست های GLP-1 نیز احتمالاً مرگ و میر ناشی از همه علل را کاهش می دهند. در مقایسه با مهارکننده های DPP-4، آگونیست های GLP-1 احتمالاً مرگ و میر ناشی از همه علل را کاهش می دهند.

مهارکننده‌های SGLT-2 در مقایسه با مهارکننده‌های DPP-4، و در مقایسه با سولفونیل اوره‌ها، احتمالاًMACE  را کاهش می‌دهند.

کالج پزشکان آمریکا توصیه می کند که از افزودن یک مهارکننده DPP-4 به متفورمین و اصلاحات سبک زندگی در بزرگسالان مبتلا به T2D با قند خون به اندازه ی کافی کنترل نشده برای کاهش عوارض و مرگ و میر ناشی از همه علل "جلوگیری" شود(توصیه قوی، قطعیت بالای شواهد).

در مقایسه با درمان معمول، مهارکننده‌های DPP-4 منجر به تفاوت در مرگ و میر ناشی از همه علل، MACE، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی مزمن قلبی(CHF)، پیشرفت CKD، یا هیپوگلیسمی شدید، نمی‌شوند. در مقایسه با مهارکننده‌های SGLT-2، مهارکننده‌های  DPP-4 ممکن است بستری شدن در بیمارستان را به دلیل CHF افزایش دهند و احتمالاً خطر پیشرفت MACE و CKD را افزایش دهند. مهارکننده‌های  DPP-4در مقایسه با آگونیست های GLP-1، احتمالاً مرگ و میر و بستری شدن در بیمارستان به دلیل CHF و خطر ابتلا به MACE را افزایش می دهند. متفورمین رایج ترین درمان معمول در مطالعات مورد بررسی برای تدوین این دستورالعمل بود.

ملاحظات در کار بالینی

به گفته ی کالج پزشکان آمریکا، متفورمین (مگر در موارد منع مصرف) و اصلاح شیوه زندگی اولین گام در مدیریت T2D در اکثر بیماران است.

انتخاب درمان اضافی نیاز به ارزیابی سود به خطر دارد و باید بر اساس ترجیحات بیمار، اهداف کنترل قند خون، بیماری‌های همراه و خطر هیپوگلایسمی شخصی‌سازی شود. بنا بر توصیه ی کالج پزشکان آمریکا، مهارکننده های SGLT-2 را می توان به درمان بیماران مبتلا به T2D و CHF یا CKD اضافه کرد. آگونیست های GLP-1 را می توان به درمان بیماران مبتلا به T2D در معرض خطر سکته مغزی یا افرادی که کاهش وزن کل بدن یک هدف درمانی قابل توجه برای آنها است، اضافه کرد.

هدف A1c باید بین 7 تا 8 درصد برای بیشتر بزرگسالان مبتلا به T2D در نظر گرفته شود، و کاهش تشدید درمان‌های دارویی باید برای سطوح A1c کمتر از 6.5 درصد در نظر گرفته شود. بر اساس توصیه های کالج پزشکان آمریکا، ممکن است در بیمارانی که تحت درمان با متفورمین همراه با مهارکننده SGLT-2 یا آگونیست  GLP-1قرار می گیرند، خودپایشی قند خون ضروری نباشد.

این سند همچنین بر این باور است که در موارد کنترل قند خون کافی با افزودن یک مهارکننده SGLT-2 یا یک آگونیست GLP-1، درمان موجود با سولفونیل اوره یا انسولین طولانی اثر باید به دلیل افزایش خطرهیپوگلایسمی شدید کاهش یا متوقف شود.

منبع:

https://www.medscape.com/viewarticle/updated-guideline-reflects-new-drugs-type-2-diabetes-2024a1000ba8